Hususi Damgalı Pasaport Talep Formu ve Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu başvuru işlemleri

T.C. GÜMRÜK VE TİCARET BAKANLIĞI Personel Dairesi Başkanlığı Sayı :B.21.0.PER.0.01-912.99 Konu :Hususi ve Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formları hakkında 06.01.2012 / 00280 BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜNE 01.01.2012 tarihinden itibaren kullanılmaya başlanacak olan hususi ve hizmet damgalı pasaport talep formlarının bir örneği ile İçişleri Bakanlığı Emniyet Genel Müdürlüğünden alınan 07.12.2011, 19.12.2011 tarihli ve 7293, 7495 sayılı yazı ve eklerinin birer örneği ilişikte gönderilmiştir. Bilgileri ile 01.01.2012 tarihinden itibaren hususi ve hizmet damgalı pasaport taleplerinde ekte yer alan formların kullanılması hususunda gereğini rica ederim. Asım KANDEMİR Başkan a. Daire Başkanı Ek : 1- Yazı (2 adet, 6 sayfa) 2- Hususi Damgalı Pasaport Talep Formu (1 adet, 2 sayfa) 3- Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu (1 adet, 2 sayfa) DAĞITIM: Tüm Bölge Müdürlüklerine T.C. İÇİŞLERİ BAKANLIĞI Emniyet Genel Müdürlüğü Sayı :B.05.1.EGM.0.24-54107-41934 Konu :Hususi Damgalı Pasaport Talep Formu GÜMRÜK VE TİCARET BAKANLIĞINA İlgi: a) 26.10.2011 tarh ve B.05.1.EGM.0.24.54107.41934.6647-62-94 sayılı genelgemiz b) İstanbul Emniyet Müdürlüğünün 03.11.2011 tarih ve B.05.1.EGM 4.34.47605.41831.Ds:7- 8095-174495 sayılı yazınız. c) 21.11.2011 tarih ve B.05.1.EGM.0.24.54107.41934.6976.226340 sayılı yazımız. d) İstanbul Emniyet Müdürlüğünün 09.12.2011 tarih ve B.05.1.EGM.4.34.47605.4183I Ds:7- 8600-192708 sayılı yazınız. Bakanlığımızca Uluslararası Sivil Havacılık Örgütünün (ICAO) belirlediği standartlarda makinede okunabilen, temdit ve refakat hanesi bulunmayan e-pasaport uygulamasına geçildiğinden dolayı çalışanlar için tanzim edilen hususi damgalı pasaport talep formunda yeniden düzenleme yoluna gidilmiş ilgi (a) sayılı genelgemiz ile hususi damgalı pasaport talep formu güncellenerek 01.01.2012 tarihinden itibaren uygulamaya geçileceği bildirilmiştir. Bu defa ilgi (b ve d) sayılı yazılar ile atamaları merkez tarafından yapılması nedeniyle pasaport talep formları da kurumların merkez teşkilatı tarafından tanzim ve tasdik edilerek kendilerine ulaştırılan Hakim/Savcı veya Maliye Bakanlığı Denetçi/Müfettiş/Kontrolörleri ve buna benzer diğer çalışanların, kurumlarınca düzenlenen pasaport talep formlarının, posta da geçen sürenin yanında kurumdan gönderilme prosedürleri nedeniyle bir ay sonra ellerine geçtiği ve bu durumun vatandaşlarımızın kendi kusurları dışında gerçekleşmesine rağmen ibraz ettikleri pasaport talep formlarının 15 (On beş) gün sonunda geçerli sayılmayacağı gerekçesi ile taleplerinin yerine getirilmeyeceğinden mağdur olabilecekleri, ancak hususi damgalı pasaport talep formunun geçerlilik süresinin 60 (Altmış) gün süre ile geçerli sayılması halinde vatandaşlarımız mağdur edilmeden taleplerinin yerine getirilebileceği bildirilmiştir Bu bağlamda, Çalışanların Kurumlarından aldıkları hususi damgalı pasaport talep formları düzenlendiği tarihten itibaren 15 gün geçerli olması, belgenin ve bilgilerin güncel olmasını sağlamakla ise de postada yaşanabilecek gecikmelerden dolayı çalışanların mağdur olmaması için hususi damgalı pasaport talep formlarının 60 (Altmış) gün süre ile geçerli sayılabileceği değerlendirilmektedir, Buna göre 01.01.2012 tarihinden itibaren geçerli ilgi (a) sayılı yazımız ekinde gönderilen hususi damgalı pasaport talep formu belirtilen hususlar doğrultusunda yeniden düzenlenerek yazımız ekinde gönderilmiştir Gereğini arz ve rica ederim. Mustafa B.DEMİRER Vali Bakan a. Müsteşar Yardımcısı EK: Talep Formu (1 Sayfa) DAĞITIM Gereği: Cumhurbaşkanlığı Genel Sekreterliğine T.B.M.M Genel Sekreterliğine Başbakanlığa Bakanlıklara Genel Kurmay Başkanlığına Anayasa Mahkemesi Başkanlığına Yargıtay Başkanlığına Danıştay Başkanlığına Sayıştay Başkanlığına YÖK Başkanlığına Radyo ve Televizyon Üst Kuruluna Hakim ve Savcılar Yüksek Kuruluna Merkez Teşkilatına (E-Posta) Polis Akademisi Başkanlığına 81 İl Valiliğine (E-Posta) (İl Emniyet Müdürlüğü) T.C GÜMRÜK VE TİCARET BAKANLIĞI Personel Dairesi Başkanlığı Sayı :B.21.0.PER.0.01-912.03. … / … / …… Konu :Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu …………..….. EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜNE İLGİ :5682 sayılı Pasaport Kanunu 14/B maddesi gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen görevli, eş ve çocuklarına hizmet damgalı pasaport verilmesini arz/rica ederim. Yetkili Amir ve İmzası FOTOĞRAF (Kendisi) (Mutlaka Dolacak) (Mühür) FOTOĞRAF (Eşi) (Mühür) FOTOĞRAF (Çocuk) (Mühür) FOTOĞRAF (Çocuk) (Mühür) FOTOĞRAF (Çocuk) (Mühür) (Fotoğraflar talep formunu düzenleyen kurum tarafından mühürlenecektir.) N Ü F U S - H Ü V İ Y E T- K A Y D I Hak Sahibi (Mutlaka Dolacak) Hak Sahibinin Eşi (Alacaksa) Çocuk (Alacaksa) Çocuk (Alacaksa) Çocuk (Alacaksa) T.C. Kimlik No Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum Yeri Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl) Medeni Hali N Ü F U S A K A Y I T L I O L D U Ğ U Y E R B İ L G İ L E R İ İli İlçesi Mahalle/Köy Cilt No. Aile Sıra No. Sıra No. Verildiği Yer Veriliş Tarihi Cüzdan Seri-No PASAPORT ALACAK PERSONELİN Adı ve Soyadı Kadro Derecesi Görev Unvanı Kamu Personelidir □ Kamu Personeli değildir □ Rakamla Yazıyla Yurtdışında Görevlendirildiği Tarih Başlangıç Bitiş …/…/… ( Gün/Ay/Yıl) …/…/… ( Gün/Ay/Yıl) Gideceği Ülke Hak sahibinin ikametgah adresi ve İş/Ev Tel. No e-posta adresi Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan ederim. Formdaki bilgilerin doğruluğunu onaylarım Hak sahibinin Adı, Soyadı, İmzası Yetkili Amir (Hak Sahibi Mutlaka İmzalayacak) Adı Soyadı İmzası ……………./………. MÜHÜR PASAPORT ALACAK REŞİT ÇOCUK VARSA HAK SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. (TAAHHÜT BELGESİ) Kendisine hizmet damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin ve veya/ergin olmayan çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, herhangi bir işte çalışmadığını, öğrenciliği hariç birlikte yaşadığımızı, bekar olduğunu ayrıca bu hususların değişmesi halinde çocuğuma aldığım/alacağım pasaportu iade edeceğimi taahhüt ederim. …./…./….… Hak Sahibinin Adı Soyadı İMZA ÖĞRENİM GÖREN ÇOCUĞUN ADRESİ: GEREKLİ OLAN BELGELER 1- T.C. Kimlik Numarası yazılı nüfus cüzdanı aslı (Hak Sahibi ve pasaport alacağı aile fertlerinin 15 yaşından büyük çocukların nüfus cüzdanlarında fotoğraf olması gerekmektedir.) 2- Pasaport alacak her kişi için iki adet Biometrik Fotoğraf (Cepheden çekilmiş, arka fon rengi beyaz ve ICAO Standartlarına uygun) 3- Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedelinin yatırıldığına dair dekont. 4- Daha önce herhangi bir pasaport alınmışsa getirilmesi. 5- Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin muvafakat namesi. 6- Öğrenim gören çocuklar için öğrenim belgesinin aslı. 7- Bedensel, zihinsel veya ruhsal özürlerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar için resmi sağlık kurumlarınca düzenlenen (sürekli bakıma muhtaç) sağlık kurulu raporu. 8- Mahkemelerce verilen velayet veya vasi kararları. DİĞER HUSUSLAR Ø Hizmet damgalı pasaportlar, 5682 sayılı Pasaport Kanununun 14/B maddesinde belirtilen kişilere verilir Ø Hizmet damgalı pasaportlar ilgilinin görev süresi dikkate alınarak düzenlenir. Ø Hizmet damgalı pasaport talep formu üzerindeki bilgilerin eksik veya hatalı olması durumunda formu düzenleyen kurum sorumludur. Ø Hizmet damgalı pasaport talep formunun ön ve arka yüzü tek sayfada olmalıdır. Ø Merkez teşkilatları imza sirkülerini her yılın 1 Ocak tarihinde 81 İl Emniyet Müdürlüğünde olacak şekilde göndermeleri gerekmektedir, değişiklikler ise beklenmeksizin anında bildirilecektir. Ø Taşra Teşkilatında görev yapan personel için, hizmet damgalı pasaport talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişilerin imza sirkülerini her yılın 1 Ocak tarihinde bulundukları İl Emniyet Müdürlüğünde olacak şekilde göndermeleri gerekmektedir. Ø Hizmet damgalı pasaport talep formu imzalamaya yetkili kılınan kişilerce imzalanacak ve mühürlü olacaktır. Ø Hizmet damgalı pasaport talep formunu imzalamaya yetkili kişinin değişmesi halinde yetkili kılınan kişilerin imza sirküleri kurumun bulunduğu İl Emniyet Müdürlüğüne gönderilecektir. Ø Hizmet damgalı pasaport talep formu müracaat edilecek, İl Emniyet Müdürlüğüne hitaben yazılacaktır. Ø Hizmet damgalı pasaport talep formunun ön yüzündeki kadro derece bölümü boş bırakılamayacaktır. Ø Hizmet damgalı pasaport almış çalışan personelin kadro derecesinin değişmesi, başka bir kuruma geçmesi ve eşlerinden boşanmaları durumunda kurum tarafından pasaport aldıkları İl Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir. Ø Hizmet damgalı pasaportun süresi olsa dahi, daha sonra farklı bir göreve gidişte hizmet damgalı pasaport formu kurumca tanzim edilerek, sisteme kaydedilmek üzere ilgili Emniyet Müdürlüklerine gönderilmelidir. Form getirilmeden çıkış yapılırsa, illegal çıkıştan şahıs ve pasaportu kullandıran kurum sorumlu olacaktır. Ø Adlarına görev süresinden daha uzun süreli hizmet damgalı pasaport düzenlenen görevli, eş ve çocuklarının görevle ilgili seyahatini tamamlamasını takiben, geçerliliği devam eden hizmet damgalı pasaportlar birimlerinde muhafaza edilecektir. Hizmet damgalı pasaportun özel seyahatlerde kullanılması halinde şahıs ve pasaportu kullandıran kurum sorumlu olacaktır. Ø Kurumlarca muhafaza altına alınan süresi biten pasaportlar, pasaport müracaatında bulunan İl Emniyet Müdürlüğüne gönderilecektir. Ø Hizmet damgalı pasaport talep formu gideceği Ülke bölümüne görevlinin gideceği ülkelerden en az bir tanesi yazılacaktır. T.C. GÜMRÜK VE TİCARET BAKANLIĞI Personel Dairesi Başkanlığı Sayı :B.21.0.PER.0.01-912.02. …... /….. / ..….. Konu :Hususi Damgalı Pasaport Talep Formu …………….. EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜNE 5682 Sayılı Pasaport Kanunu gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen personele, eş ve çocuklarına hususi pasaport verilmesini arz/rica ederim. Yetkili Amir ve İmzası FOTOGRAF (KENDİSİ) (Mutlaka Dolacak) (Mühür) FOTOGRAF (EŞİ) (Mühür) FOTOGRAF (ÇOCUK) (Mühür) FOTOGRAF (ÇOCUK) (Mühür) FOTOGRAF (ÇOCUK) (Mühür) NÜFUS- HÜVİYET -KAYDI Çalışan Çalışanın Eşi Çocuk Çocuk Çocuk (Mutlaka Dolacak) (Alacaksa) (Alacaksa) (Alacaksa) (Alacaksa) T.C. Kimlik No Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum Yeri Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl) Yaş-İsim-Soyadı Tashihi Var mı? Medeni Hali N Ü F U S A K A Y I T L I O L D U Ğ U Y E R B İ L G İ L E R İ İli İlçesi Mahalle/Köy Cilt No. Aile Sıra No. Sıra No. Verildiği Yer Veriliş Tarihi Cüzdan Seri No. Kurum Sicil No. Emekli Sicil No. MEMURUN GÖREV UNVANI ………………………………………..…….(Örneğin:Öğretmen, Şube Müdürü, Daire Başkanı, Uzman Doktor gibi) KADRO DERECESİ 1- ………… Kanuna tabi ………………………..…………………..….(1. veya 2. veya 3.) derece kadrodadır. 2- ………… Kanuna tabi kadro karşılığı olmaksızın sözleşmeli personel olup kesenekleri ……………...…………….. (1. veya 2. veya 3.) kadro dereceden T.C. Emekli Sandığına kesilmektedir. 3- - ………… Kanuna tabi ………………………..…………………..….(1. veya 2. veya 3.) kadroda sözleşmeli personel olup, kesenekleri emekli sandığına kesilmektedir. 4- Diğerleri: ………………………………………………………….….. Örnek(Belediye Bşk. Türk Telekom vb.) (BOŞ BIRAKILAN ALANA MEMUR HANGİ KADRO DERECEDE ÇALIŞIYOR İSE ÇALIŞTIĞI KADRO DERECESİ RAKAM VE YAZI İLE YAZILACAKTIR.) MÜHÜR Formdaki bilgilerin ve diğer hususların doğruluğunu onaylarım. Talep Sahibinin ……/….……... Adı, Soyadı, İmzası Personel Birim Amiri (Talep Sahibi Mutlaka İmzalayacak) PASAPORT ALACAK ÇOCUK VARSA HAK SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. (TAAHHÜT BELGESİ) Kendisine hususi damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin ve veya/ergin olmayan çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, herhangi bir işte çalışmadığını, öğrenciliği hariç birlikte yaşadığımızı, bekar olduğunu ayrıca bu hususların değişmesi halinde çocuğuma aldığım/alacağım pasaportu iade edeceğimi taahhüt ederim. ............. Hak Sahibinin Adı Soyadı İMZA HAK SAHİBİNİN İKAMET ADRESİ: EV TEL NO : İŞ TEL NO : CEP TEL NO: E-MAİL ADRESİ : KURUM İRTİBAT ADRESİ VE TELEFON NO: ÖĞRENİM GÖREN ÇOCUĞUN ADRESİ : GEREKLİ OLAN BELGELER 1- Üzerinde T.C. Kimlik Numarası yazılı nüfus cüzdanı aslı (Hak Sahibi ve pasaport alacağı aile fertlerinin 15 yaşından büyük çocukların nüfus cüzdanlarında fotoğraf olması gerekmektedir.) 2- Pasaport alacak her kişi için iki adet Biometrik Fotoğraf (Cepheden çekilmiş, arka fon rengi beyaz ve ICAO Standartlarına uygun) 3- Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedelinin yatırıldığına dair dekont. 4- Daha önce herhangi bir pasaport alınmışsa getirilmesi. 5- Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin muvafakatnamesi. 6- Öğrenim gören çocuklar için öğrenim belgesi (Öğrenim belgesinin aslı gerekmektedir.) 7- Bedensel, zihinsel veya ruhsal özürlerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar için resmi sağlık kurumlarının düzenlediği sürekli bakıma muhtaç raporu ve velayet veya vasi kararı. DİĞER HUSUSLAR * Bu form düzenlendiği tarihten itibaren altmış (60) gün geçerlidir. * Bu form üzerindeki bilgilerin eksik veya hatalı olması durumunda formu düzenleyen kurum sorumludur. * Formun ön ve arka yüzü tek sayfada olmalıdır. * Merkez teşkilatları imza sirkülerini her yılın ocak ayının son gününe kadar 81 İl Emniyet Müdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir. * Taşra Teşkilatında görev yapan personel için, hususi damgalı pasaport talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişilerin imza sirkülerini her yılın ocak ayının son gününe kadar bulundukları İl Emniyet Müdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir. * Talep formu imzalamaya yetkili kılınan kişilerce imzalanmalı ve mühürlü olmalıdır. * Talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişinin değişmesi halinde derhal kurumun bulunduğu İl Emniyet Müdürlüğüne gönderilecektir. * Müracaat edecek kişi hangi İl Emniyet Müdürlüğünden müracaat edecekse müracaat edilecek, İl Emniyet Müdürlüğüne hitaben yazılmalıdır. * Hususi damgalı pasaport almış çalışan personelin kadro derecesinin değişmesi, başka bir kuruma geçmesi ve eşlerinden boşanmaları durumunda kurum tarafından derhal pasaport aldıkları il Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir. * Bu form hükümlü ve tutuklular için doldurulmaz.(Eş ve Çocuklar Dahil) * Hususi damgalı pasaport almış personelden hükümlü veya tutuklanmış olan var ise derhal pasaport aldıkları İl Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir. T.C. …………………………. ……………………………… Sayı : …... /….. / ..….. Konu :Hususi Damgalı Pasaport Talep Formu …………….. EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜNE 5682 Sayılı Pasaport Kanunu gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen personele, eş ve çocuklarına hususi pasaport verilmesini arz/rica ederim. Yetkili Amir ve İmzası FOTOGRAF (KENDİSİ) (Mutlaka Dolacak) (Mühür) FOTOGRAF (EŞİ) (Mühür) FOTOGRAF (ÇOCUK) (Mühür) FOTOGRAF (ÇOCUK) (Mühür) FOTOGRAF (ÇOCUK) (Mühür) NÜFUS- HÜVİYET -KAYDI Çalışan Çalışanın Eşi Çocuk Çocuk Çocuk (Mutlaka Dolacak) (Alacaksa) (Alacaksa) (Alacaksa) (Alacaksa) T.C. Kimlik No Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum Yeri Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl) Yaş-İsim-Soyadı Tashihi Var mı? Medeni Hali N Ü F U S A K A Y I T L I O L D U Ğ U Y E R B İ L G İ L E R İ İli İlçesi Mahalle/Köy Cilt No. Aile Sıra No. Sıra No. Verildiği Yer Veriliş Tarihi Cüzdan Seri No. Kurum Sicil No. Emekli Sicil No. MEMURUN GÖREV UNVANI ………………………………………..…….(Örneğin:Öğretmen, Şube Müdürü, Daire Başkanı, Uzman Doktor gibi) KADRO DERECESİ 1- ………… Kanuna tabi ………………………..…………………..….(1. veya 2. veya 3.) derece kadrodadır. 2- ………… Kanuna tabi kadro karşılığı olmaksızın sözleşmeli personel olup kesenekleri ……………...…………….. (1. veya 2. veya 3.) kadro dereceden T.C. Emekli Sandığına kesilmektedir. 3- - ………… Kanuna tabi ………………………..…………………..….(1. veya 2. veya 3.) kadroda sözleşmeli personel olup, kesenekleri emekli sandığına kesilmektedir. 4- Diğerleri: ………………………………………………………….….. Örnek(Belediye Bşk. Türk Telekom vb.) (BOŞ BIRAKILAN ALANA MEMUR HANGİ KADRO DERECEDE ÇALIŞIYOR İSE ÇALIŞTIĞI KADRO DERECESİ RAKAM VE YAZI İLE YAZILACAKTIR.) MÜHÜR Formdaki bilgilerin ve diğer hususların doğruluğunu onaylarım. Talep Sahibinin ……/….……... Adı, Soyadı, İmzası Personel Birim Amiri (Talep Sahibi Mutlaka İmzalayacak) PASAPORT ALACAK ÇOCUK VARSA HAK SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. (TAAHHÜT BELGESİ) Kendisine hususi damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin ve veya/ergin olmayan çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, herhangi bir işte çalışmadığını, öğrenciliği hariç birlikte yaşadığımızı, bekar olduğunu ayrıca bu hususların değişmesi halinde çocuğuma aldığım/alacağım pasaportu iade edeceğimi taahhüt ederim. ............. Hak Sahibinin Adı Soyadı İMZA HAK SAHİBİNİN İKAMET ADRESİ: EV TEL NO : İŞ TEL NO : CEP TEL NO: E-MAİL ADRESİ : KURUM İRTİBAT ADRESİ VE TELEFON NO: ÖĞRENİM GÖREN ÇOCUĞUN ADRESİ : GEREKLİ OLAN BELGELER 1- Üzerinde T.C. Kimlik Numarası yazılı nüfus cüzdanı aslı (Hak Sahibi ve pasaport alacağı aile fertlerinin 15 yaşından büyük çocukların nüfus cüzdanlarında fotoğraf olması gerekmektedir.) 2- Pasaport alacak her kişi için iki adet Biometrik Fotoğraf (Cepheden çekilmiş, arka fon rengi beyaz ve ICAO Standartlarına uygun) 3- Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedelinin yatırıldığına dair dekont. 4- Daha önce herhangi bir pasaport alınmışsa getirilmesi. 5- Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin muvafakatnamesi. 6- Öğrenim gören çocuklar için öğrenim belgesi (Öğrenim belgesinin aslı gerekmektedir.) 7- Bedensel, zihinsel veya ruhsal özürlerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar için resmi sağlık kurumlarının düzenlediği sürekli bakıma muhtaç raporu ve velayet veya vasi kararı. DİĞER HUSUSLAR * Bu form düzenlendiği tarihten itibaren altmış (60) gün geçerlidir. * Bu form üzerindeki bilgilerin eksik veya hatalı olması durumunda formu düzenleyen kurum sorumludur. * Formun ön ve arka yüzü tek sayfada olmalıdır. * Merkez teşkilatları imza sirkülerini her yılın ocak ayının son gününe kadar 81 İl Emniyet Müdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir. * Taşra Teşkilatında görev yapan personel için, hususi damgalı pasaport talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişilerin imza sirkülerini her yılın ocak ayının son gününe kadar bulundukları İl Emniyet Müdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir. * Talep formu imzalamaya yetkili kılınan kişilerce imzalanmalı ve mühürlü olmalıdır. * Talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişinin değişmesi halinde derhal kurumun bulunduğu İl Emniyet Müdürlüğüne gönderilecektir. * Müracaat edecek kişi hangi İl Emniyet Müdürlüğünden müracaat edecekse müracaat edilecek, İl Emniyet Müdürlüğüne hitaben yazılmalıdır. * Hususi damgalı pasaport almış çalışan personelin kadro derecesinin değişmesi, başka bir kuruma geçmesi ve eşlerinden boşanmaları durumunda kurum tarafından derhal pasaport aldıkları il Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir. * Bu form hükümlü ve tutuklular için doldurulmaz.(Eş ve Çocuklar Dahil) * Hususi damgalı pasaport almış personelden hükümlü veya tutuklanmış olan var ise derhal pasaport aldıkları İl Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir. T.C İÇİŞLERİ BAKANLIĞI Emniyet Genel Müdürlüğü Sayı :B.05.1.EGM.0.24-54108-41932 Konu :Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu 07.12.2011 / 07293 GÜMRÜK VE TİCARET BAKANLIĞINA Bakanlığımızca Uluslararası Sivil Havacılık Örgütünün (ICAO) belirlediği standartlarda makinede okunabilen, temdit ve refakat hanesi bulunmayan e-pasaportlar 01 Haziran 2010 tarihinden itibaren Ankara'da kurulan pasaport tanzim merkezinde düzenlenmeye başlanmıştır. Bu nedenle hizmet damgalı pasaport talep formunda yeniden düzenleme yoluna gidilmiş olup, hizmet damgalı pasaport talep formu yenilenerek yazımız ekinde gönderilmiştir. Buna göre daha önce kullanılan hizmet damgalı pasaport talep formunun kullanımına son verilmiş olup, 01.01.2012 tarihinden itibaren yazımız ekinde göndermiş olduğumuz hizmet damgalı pasaport talep formu kullanılmaya başlanacaktır. Gereğinin buna göre yapılmasını ve bilgi edinilmesini arz ve rica ederim. Mustafa B.DEMİRER Vali Bakan a. Müsteşar Yardımcısı DAĞITIM Gereği Cumhurbaşkanlı Genel Sekreterliğine T.B.M.M. Genel Sekreterliğine Başbakanlığa Bakanlıklara Genel Kurmay Başkanlığına Anayasa Mahkemesi Başkanlığına Hakimler ve Savcılar Yüksek Kuruluna Kara. Hava ve Deniz Kuvvetleri Komutanlığına Jandarma Genel Komutanlığına Yargıtay Başkanlığına Danıştay Başkanlığına Sayıştay Başkanlığına YÖK Başkanlığına Radyo ve Televizyon Üst Kurulu Başkanlığına Mahalli İdareler Genel Müdürlüğüne Polis Akademisi Başkanlığına Merkez Teşkilatına(E-Posta) 81 İl Valiliğine (E-Posta) (İl Emniyet Müdürlüğü) T.C ………………………. ……………………………….. Sayı : … / … / …… Konu :Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu …………..….. EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜNE İLGİ :5682 sayılı Pasaport Kanunu 14/B maddesi gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen görevli, eş ve çocuklarına hizmet damgalı pasaport verilmesini arz/rica ederim. Yetkili Amir ve İmzası FOTOĞRAF (Kendisi) (Mutlaka Dolacak) (Mühür) FOTOĞRAF (Eşi) (Mühür) FOTOĞRAF (Çocuk) (Mühür) FOTOĞRAF (Çocuk) (Mühür) FOTOĞRAF (Çocuk) (Mühür) (Fotoğraflar talep formunu düzenleyen kurum tarafından mühürlenecektir.) N Ü F U S - H Ü V İ Y E T- K A Y D I Hak Sahibi (Mutlaka Dolacak) Hak Sahibinin Eşi (Alacaksa) Çocuk (Alacaksa) Çocuk (Alacaksa) Çocuk (Alacaksa) T.C. Kimlik No Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum Yeri Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl) Medeni Hali N Ü F U S A K A Y I T L I O L D U Ğ U Y E R B İ L G İ L E R İ İli İlçesi Mahalle/Köy Cilt No. Aile Sıra No. Sıra No. Verildiği Yer Veriliş Tarihi Cüzdan Seri-No PASAPORT ALACAK PERSONELİN Adı ve Soyadı Kadro Derecesi Görev Unvanı Kamu Personelidir □ Kamu Personeli değildir □ Rakamla Yazıyla Yurtdışında Görevlendirildiği Tarih Başlangıç Bitiş …/…/… ( Gün/Ay/Yıl) …/…/… ( Gün/Ay/Yıl) Gideceği Ülke Hak sahibinin ikametgah adresi ve İş/Ev Tel. No e-posta adresi Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan ederim. Formdaki bilgilerin doğruluğunu onaylarım Hak sahibinin Adı, Soyadı, İmzası Yetkili Amir (Hak Sahibi Mutlaka İmzalayacak) Adı Soyadı İmzası ……………./………. MÜHÜR PASAPORT ALACAK REŞİT ÇOCUK VARSA HAK SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. (TAAHHÜT BELGESİ) Kendisine hizmet damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin ve veya/ergin olmayan çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, herhangi bir işte çalışmadığını, öğrenciliği hariç birlikte yaşadığımızı, bekar olduğunu ayrıca bu hususların değişmesi halinde çocuğuma aldığım/alacağım pasaportu iade edeceğimi taahhüt ederim. …./…./….… Hak Sahibinin Adı Soyadı İMZA ÖĞRENİM GÖREN ÇOCUĞUN ADRESİ: GEREKLİ OLAN BELGELER 1- T.C. Kimlik Numarası yazılı nüfus cüzdanı aslı (Hak Sahibi ve pasaport alacağı aile fertlerinin 15 yaşından büyük çocukların nüfus cüzdanlarında fotoğraf olması gerekmektedir.) 2- Pasaport alacak her kişi için iki adet Biometrik Fotoğraf (Cepheden çekilmiş, arka fon rengi beyaz ve ICAO Standartlarına uygun) 3- Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedelinin yatırıldığına dair dekont. 4- Daha önce herhangi bir pasaport alınmışsa getirilmesi. 5- Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin muvafakat namesi. 6- Öğrenim gören çocuklar için öğrenim belgesinin aslı. 7- Bedensel, zihinsel veya ruhsal özürlerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar için resmi sağlık kurumlarınca düzenlenen (sürekli bakıma muhtaç) sağlık kurulu raporu. 8- Mahkemelerce verilen velayet veya vasi kararları. DİĞER HUSUSLAR Ø Hizmet damgalı pasaportlar, 5682 sayılı Pasaport Kanununun 14/B maddesinde belirtilen kişilere verilir Ø Hizmet damgalı pasaportlar ilgilinin görev süresi dikkate alınarak düzenlenir. Ø Hizmet damgalı pasaport talep formu üzerindeki bilgilerin eksik veya hatalı olması durumunda formu düzenleyen kurum sorumludur. Ø Hizmet damgalı pasaport talep formunun ön ve arka yüzü tek sayfada olmalıdır. Ø Merkez teşkilatları imza sirkülerini her yılın 1 Ocak tarihinde 81 İl Emniyet Müdürlüğünde olacak şekilde göndermeleri gerekmektedir, değişiklikler ise beklenmeksizin anında bildirilecektir. Ø Taşra Teşkilatında görev yapan personel için, hizmet damgalı pasaport talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişilerin imza sirkülerini her yılın 1 Ocak tarihinde bulundukları İl Emniyet Müdürlüğünde olacak şekilde göndermeleri gerekmektedir. Ø Hizmet damgalı pasaport talep formu imzalamaya yetkili kılınan kişilerce imzalanacak ve mühürlü olacaktır. Ø Hizmet damgalı pasaport talep formunu imzalamaya yetkili kişinin değişmesi halinde yetkili kılınan kişilerin imza sirküleri kurumun bulunduğu İl Emniyet Müdürlüğüne gönderilecektir. Ø Hizmet damgalı pasaport talep formu müracaat edilecek, İl Emniyet Müdürlüğüne hitaben yazılacaktır. Ø Hizmet damgalı pasaport talep formunun ön yüzündeki kadro derece bölümü boş bırakılamayacaktır. Ø Hizmet damgalı pasaport almış çalışan personelin kadro derecesinin değişmesi, başka bir kuruma geçmesi ve eşlerinden boşanmaları durumunda kurum tarafından pasaport aldıkları İl Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir. Ø Hizmet damgalı pasaportun süresi olsa dahi, daha sonra farklı bir göreve gidişte hizmet damgalı pasaport formu kurumca tanzim edilerek, sisteme kaydedilmek üzere ilgili Emniyet Müdürlüklerine gönderilmelidir. Form getirilmeden çıkış yapılırsa, illegal çıkıştan şahıs ve pasaportu kullandıran kurum sorumlu olacaktır. Ø Adlarına görev süresinden daha uzun süreli hizmet damgalı pasaport düzenlenen görevli, eş ve çocuklarının görevle ilgili seyahatini tamamlamasını takiben, geçerliliği devam eden hizmet damgalı pasaportlar birimlerinde muhafaza edilecektir. Hizmet damgalı pasaportun özel seyahatlerde kullanılması halinde şahıs ve pasaportu kullandıran kurum sorumlu olacaktır. Ø Kurumlarca muhafaza altına alınan süresi biten pasaportlar, pasaport müracaatında bulunan İl Emniyet Müdürlüğüne gönderilecektir. Ø Hizmet damgalı pasaport talep formu gideceği Ülke bölümüne görevlinin gideceği ülkelerden en az bir tanesi yazılacaktır.